• 第三者の行為による傷病届(A4, 378KB)
• 記入例(434KB)

申請書などのPDFファイルは入力することが可能ですので、入力する場合はダウンロードしてからお使いください。
※ご利用のブラウザによっては、ブラウザ上から正常に入力できない場合がございます。必ずPDFファイルをダウンロードしてからご利用ください。

プリンターをお持ちでない場合はコンビニ等の有料プリントサービスを利用して申請書などを印刷することができます。詳しくは、プリントサービスの案内ページより確認してください。

• 交通事故証明書等

平成25年4月から、示談代行サービス附帯の任意保険に加入している場合、担当する損害保険会社により「第三者行為による傷病届」・「事故発生状況報告書」等の書類作成・提出についてサポートを受けられる場合があります。 詳しくはご契約の損害保険会社にお問い合わせください。

※サポートを受けられるのは、業務外の交通事故で健康保険を使用した場合となります。

• 第三者の行為による傷病届(A4, 694KB)
• 記入例(134KB)

申請書などのPDFファイルは入力することが可能ですので、入力する場合はダウンロードしてからお使いください。
※ご利用のブラウザによっては、ブラウザ上から正常に入力できない場合がございます。必ずPDFファイルをダウンロードしてからご利用ください。

プリンターをお持ちでない場合はコンビニ等の有料プリントサービスを利用して申請書などを印刷することができます。詳しくは、プリントサービスの案内ページより確認してください。